[서식 1] 참여신청서

	접수번호	2023 -

2023년 시군구 지역연고산업육성사업 참여신청서
기업 현황		기 업 명	○○○옵티칼(주)			업 종		완제품			안경테, 선글라스			해당부분만 작성
		설립일자	년 월 일					소 재			울템 등
		기업형태	□ 법인 □ 개인					부 품			힌지 등
		대표브랜드	○○○○○, ○○○○, ○○○○ 등
		사업자등록번호	-			법인등록번호					-
		주 소
		홈페이지 주소
		대표전화번호				FAX
대표자		성 명				전화번호
		휴대전화				E-mail				@
담당자		성 명	홍길동			부서/직위				마케팅팀/팀장
		휴대전화				E-mail				@
※ 원활한 사업운영을 위해 담당자 정보 명확히 기재 요망(담당자 업무 : 접수, 선정, 협약, 사업수행, 정산 등)
기업현황	구 분			2020년			2021년					2022년
	매출액(백만원)			백만원			백만원					백만원
	수출액(백만원)			백만원			백만원					백만원
	종업원수(명)			명			명					명
성과자료	구 분			2022년					2023년
				1월 ~ 5월 (5개월)	6월 ~ 12월 (7개월)				1월 ~ 5월 (5개월)				6월 ~ 12월 (7개월, 추정치)
	매출액(백만원)			백만원	백만원				백만원				백만원
	수출액(백만원)			백만원	백만원				백만원				백만원
관련 법령과 규정을 준수하면서 「2023년 시군구 지역연고산업육성사업」에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2023년 8월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인/서명) 한국안광학산업진흥원장 귀하

[서식 2] 지원항목 신청서

2023년 시군구 지역연고산업육성사업 지원항목 신청서
지원 내용	구 분	우선순위	항 목	비 고
	직접지원	( )순위	□ 3D프린터 활용 안경 시제품 개발 지원	최대 4개 항목 신청 가능 (기업이 필요로 하는 지원항목에 ‘■’표시, 우선순위 작성)
		( )순위	□ 국내·외 전시회 참여 지원
		( )순위	□ 국내·외 지식재산권 출원 및 등록 지원
		( )순위	□ 유망기업 패키지 지원
		※ 각 항목별 수행계획서 제출 필수
	구 분	항 목		비 고
	간접지원 (수요조사)	□ 융복합 제품/BM 개발 컨설팅 지원		최소 1개 이상 신청 필수 (기업이 필요로 하는 지원항목에 ‘■’표시)
		□ 글로벌/국내 데모데이(엑셀러레이팅)
		□ 한/영문 IR 자료 코칭(제작 및 피칭)
		□ 온오프라인 전문교육
		□ 연계사업지원(사업부/중기부/대구시)
		□ 국내 인증획득 지원 및 시험분석 지원
		□ O2O 수출 상담회 지원
		※ 각 항목별 수요조사 후 별도안내 예정
관련 법령과 규정을 준수하면서 「2023년 시군구 지역연고산업육성사업」에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2023년 8월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인/서명) 한국안광학산업진흥원장 귀하

[서식 3] 참여기업 일반 소개자료

2023년 시군구 지역연고산업육성사업 참여기업 일반 소개자료

※ 1페이지 이내 작성

1. 기업소개

사업 분야, 보유 기술, 기업의 특장점 등 기업을 잘 나타낼 수 있는 기업 소개를

‘300자 내외’로 간략 소개

2. 제품소개

기업의 대표적인 제품의 명칭과 특장점에 대해

‘300자 내외’로 간략 소개

3. 기업 비전

기업의 미래 목표, 지향점 등 달성하고자 하는 바에 대해

‘300자 내외’로 간략 소개

[서식 4-1] 수행계획서(3D프린터 활용 안경 시제품 개발 지원)

2023년 시군구 지역연고산업육성사업 수행계획서

- 3D프린터 활용 안경 시제품 개발 지원 -

※ 1~2페이지 이내 작성

1. 신청배경

❍ 3D프린터 활용 안경 시제품 개발 지원 신청배경 및 필요성

-

-

2. 신청내용

❍ 3D프린터 활용 안경 시제품 개발 지원 신청내용(개발내용 등)

-

-

3. 활용계획

❍ 3D프린터 활용 안경 시제품 개발 지원 활용계획(국내·외 사업화 전략)

-

-

4. 성장 가능성

❍ 3D프린터 활용 안경 시제품 개발 지원을 통한 성장목표

- 정량적 목표 :

구 분		2023년 목표	2024년 목표	2025년 이후 목표
사업화 성과	매 출 액	백만원	백만원	백만원
	수 출 액	백만원	백만원	백만원
신규고용		명	명	명

- 정성적 목표 :

❍ 성장전략

-

-

5. 지역사회 공헌도

❍ 파급효과

-

-

※ 신청 항목별 작성 필수

[서식 4-2] 수행계획서(국내·외 전시회 참여 지원)

2023년 시군구 지역연고산업육성사업 수행계획서

- 국내·외 전시회 참여 지원 -

※ 1~2페이지 이내 작성

1. 신청배경

❍ 국내·외 전시회 참여 지원 신청배경 및 필요성

-

-

2. 신청내용

❍ 국내·외 전시회 참여 지원 신청내용(참여예정 전시회 등)

-

-

3. 활용계획

❍ 국내·외 전시회 참여 지원 활용계획(국내·외 사업화 전략)

-

-

4. 성장 가능성

❍ 국내·외 전시회 참여 지원을 통한 성장목표

- 정량적 목표 :

구 분		2023년 목표	2024년 목표	2025년 이후 목표
사업화 성과	매 출 액	백만원	백만원	백만원
	수 출 액	백만원	백만원	백만원
신규고용		명	명	명

- 정성적 목표 :

❍ 성장전략

-

-

5. 지역사회 공헌도

❍ 파급효과

-

-

※ 신청 항목별 작성 필수

[서식 4-3] 수행계획서(국내·외 지식재산권 출원 및 등록 지원)

2023년 시군구 지역연고산업육성사업 수행계획서

- 국내·외 지식재산권 출원 및 등록 지원 -

※ 1~2페이지 이내 작성

1. 신청배경

❍ 국내·외 지식재산권 출원 및 등록 지원 신청배경 및 필요성

-

-

2. 신청내용

❍ 국내·외 지식재산권 출원 및 등록 지원 신청내용(지식재산권 종류 등)

-

-

3. 활용계획

❍ 국내·외 지식재산권 출원 및 등록 지원 활용계획(국내·외 사업화 전략)

-

-

4. 성장 가능성

❍ 국내·외 지식재산권 출원 및 등록 지원을 통한 성장목표

- 정량적 목표 :

구 분		2023년 목표	2024년 목표	2025년 이후 목표
사업화 성과	매 출 액	백만원	백만원	백만원
	수 출 액	백만원	백만원	백만원
신규고용		명	명	명

- 정성적 목표 :

❍ 성장전략

-

-

5. 지역사회 공헌도

❍ 파급효과

-

-

※ 신청 항목별 작성 필수

[서식 4-4] 수행계획서(유망기업 패키지 지원)

2023년 시군구 지역연고산업육성사업 수행계획서

- 유망기업 패키지 지원 -

※ 1~2페이지 이내 작성

1. 신청배경

❍ 유망기업 패키지 지원 신청배경 및 필요성

-

-

2. 신청내용

❍ 유망기업 패키지 지원 신청내용(패키지 구성 희망 지원항목 등)

-

-

3. 활용계획

❍ 유망기업 패키지 지원 활용계획(국내·외 사업화 전략)

-

-

4. 성장 가능성

❍ 유망기업 패키지 지원을 통한 성장목표

- 정량적 목표 :

구 분		2023년 목표	2024년 목표	2025년 이후 목표
사업화 성과	매 출 액	백만원	백만원	백만원
	수 출 액	백만원	백만원	백만원
신규고용		명	명	명

- 정성적 목표 :

❍ 성장전략

-

-

5. 지역사회 공헌도

❍ 파급효과

-

-

※ 신청 항목별 작성 필수

[서식 5] 개인(신용)정보 수집·이용·활용 동의 및 신청 확약서(대표자)

개인(신용)정보 수집·이용·활용 동의 및 신청 확약서 [대표자]

사 업 명	2023년 시군구 지역연고산업육성사업
기 업 명		대 표 자

한국안광학산업진흥원은 본 사업과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조제1항 제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공·활용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인(신용)정보의 수집․이용‧활용에 관한 사항

1. 개인(신용)정보의 수집․이용‧활용 목적

① 귀하의 개인(신용)정보는 해당 사업과 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관 등에 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

2. 수집․이용할 개인(신용)정보의 항목

① 법인 및 개인 사업장 식별 정보(기업명, 대표자명, 대표브랜드명, 주소, 설립일자, 기업형태, 사업자등록번호, 법인등록번호, 담당자 성명, 직급, 연락처, 이메일

② 기업의 세부정보(기업현황, 대표자 관련사항, 종업원 현황, 주 생산품 현황 및 판매계획)

③ 기업의 재무정보

④ 사업 참여기업에 대한 국세기본법 제81조의13 및 관세법 제116조에 따른 과세정보 활용
(단, 활용정보는 매출액, 개업일, 휴업기간, 폐업일 / 수출액에 한함)

3. 개인(신용)정보의 보유․이용 기간

① 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보는 수혜기업의 사업 참여 이후 5년간 보유·이용됩니다.

② 단, 신용정보 제공․조회 동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

① 위 개인 및 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 본사업의 참여가 불가합니다.

5. 위와 같이 귀하의 개인 및 법인 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음
민감 정보	금융거래정보, 신용평가를 위한 정보	□동의함 □동의하지 않음

□ 사업신청 동의

본인은 사업 공고문상의 신청제외 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 지정 취소 등 사업선정과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2023년   8월    일

주민등록번호 :	000000 – 0****** (주민번호 뒷자리는 첫째자리만 기재)
동의자(대표자) 성명 :	(서명 또는 인)

한국안광학산업진흥원장 귀하

[서식 6] 개인(신용)정보 수집·이용·활용 동의서(담당자)

개인(신용)정보 수집·이용·활용 동의서 (담당자)

사 업 명	2023년 시군구 지역연고산업육성사업
기 업 명		대 표 자

한국안광학산업진흥원의 본 사업과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조제1항 제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공·활용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항

1. 개인정보의 수집․이용 목적

① 귀하의 개인정보는 해당 사업과 관련하여 지원 대상 선정과정 및 지원기간 동안의 연락·확인 목적으로 수집․이용됩니다.

2. 수집․이용할 개인정보의 항목

① 개인식별 정보(성명, 이메일주소, (휴대)전화번호, 주민등록번호 등 고유식별번호)

3. 개인정보의 보유․이용 기간

① 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보는 수혜기업의 사업 참여 이후 5년간 보유·이용됩니다.

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

① 귀하의 (신용)정보의 수집․이용에 동의는 본사업의 원활한 수행을 위해 필요한 사항입니다. 선택항목의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 본사업의 선정 및 지원 등과 관련하여 불리할 수 있습니다.

5. 위와 같이 귀하의 개인 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음

2023년   8월    일

주민등록번호 :	000000 – 0****** (주민번호 뒷자리는 첫째자리만 기재)
동의자(담당자) 성명 :	(서명 또는 인)

한국안광학산업진흥원장 귀하

[서식 7] 지원사업 성실참여 확약서

지원사업 성실참여 확약서
사 업 명		2023년 시군구 지역연고산업육성사업
기업 현황	기 업 명		대표자
	사업자 등록번호	-	업체형태	□ 법인 □ 개인
담당자	성 명		직 위
	전화번호		E-mail	@
본인은 해당 사업에 참여 신청서를 제출함에 따라 다음과 같은 사항을 확약합니다. ○ 지원대상 선정과정 및 선정결과를 존중하고, 공정한 심의와 객관적인 내부절차에 의한 제반 결정에 이의를 제기하지 않을 것임 ○ 제출한 신청서류 내용에 허위사실이 없음에 동의하고 선정될 경우, 관련 법령 및 운영요령 등 제반사항을 준수하여 수행하며, 본 사업을 성공적으로 완수할 수 있도록 한국안광학산업진흥원이 요청하는 자료제출, 점검 등에 성실히 응하며 향후 성과조사에 적극적으로 협조함 ○ 아울러 임무수행을 완료하지 못할 경우, 한국안광학산업진흥원의 조치에 적극적으로 협조하고, 만약 부정한 방법이 있을 경우 모든 책임을 감수할 것을 서약함 2023년 8월 일 기업명 : 대표자 : (인) 한국안광학산업진흥원장 귀하

[서식 8] 중복지원금지 확약서

중복지원금지 확약서
사 업 명		2023년 시군구 지역연고산업육성사업
기업 현황	기 업 명		대표자
	사업자 등록번호	-	업체형태	□ 법인 □ 개인
담당자	성 명		직 위
	전화번호		E-mail	@
○ 당사는 제출한 해당 지원사업 신청서의 내용을 확인하였음. ○ 당사는 본 사업에 선정되는 경우, 중앙정부 및 타 기업지원기관에서 실시하고 있는 지원사업에 중복적인 지원을 받지 않겠으며, 만약 중복지원을 받는 경우 사업비 환수 조치 등 민․형사상의 책임은 물론 향후, 한국안광학산업진흥원에서 진행하는 모든 지원사업에 3년간 지원할 수 없음을 확인함.
위와 같이 「2023년 시군구 지역연고산업육성사업」참여를 위해 중복지원금지 확약서를 제출합니다. 2023년 8월 일 기업명 : 대표자 : (인) 한국안광학산업진흥원장 귀하